病気・ケガ/第三者行為に関する手続き
病気・ケガ/第三者行為に関する手続き
申請書類

書類提出上の注意
・A4用紙で全てのページをプリントアウトして使用してください。(裏紙使用禁止)

傷病手当金請求書
※両面印刷不可
添付資料
同意書(初回のみ)
療養状況・日常生活状況申立書
負傷原因届(外傷性の傷病のとき必要)
提出先

事業所(会社)の総務・勤労担当へ提出してください。

注意事項

・1か月ごと(歴月の1日~末日まで)の請求でお願いします。
・支給決定にあたり、受診(投薬)等、必要に応じて医療機関(医師)へ照会させていただきます。

申請書類

書類提出上の注意
・A4用紙で全てのページをプリントアウトして使用してください。(裏紙使用禁止)

第三者行為による傷病届
※両面印刷不可
添付資料

交通事故証明書
その他は状況により異なります。

提出期限

速やかに
届出の提出がないと保険証の使用ができなくなる場合がありますのでご注意ください。

提出先

事業所(会社)の総務・勤労担当へ提出してください。

注意事項

事故にあったらすぐに健康保険組合まで連絡してください。
通勤途上の事故については、労災保険から保険給付が行われるため、健康保険の給付は行われないことになっています。

申請書類

書類提出上の注意
・A4用紙で全てのページをプリントアウトして使用してください。(裏紙使用禁止)

海外療養費支給申請書
診療内容明細書・領収明細書(医科用)
※両面印刷不可
診療内容明細書・領収明細書(歯科用)
※両面印刷不可
添付資料

領収証(原本)
日本語の翻訳が必要な場合もあります。

提出先

事業所(会社)の総務・勤労担当へ提出してください。

注意事項

・請求は、受診者別に、診療月ごと、医療機関ごと、入院・外来ごとに作成してください。
・海外療養費の支給対象となるのは、日本国内で保険診療として認められている医療行為に限られますので、日本国内で保険適用となっていない療養は給付の対象になりません。また、療養(治療)を目的として海外渡航し診療を受けた場合は支給の対象になりません。

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