申請書類一覧

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【申請書＆請求書の提出について】

①申請書類は黒のボールペン等で記入してください。（鉛筆での記入は不可）
②申請書類は裏紙に印刷しないでください。（裏紙の使用は不可）
③提出先は事業所の総務窓口（健保担当者）となります。※直接健康保険組合への提出ではありません。

申請書類
被保険者証再交付申請書
被保険者氏名変更（訂正）届
被扶養者（異動）届
被扶養者認定申請書（No.1）【18歳以上】
被扶養者認定申請書（No.2）【妻・子以外】
退職証明書【離職票の発行がない場合】　
収入見込み証明書
国民年金第3号被保険者届【20歳以上60歳未満の配偶者】
傷病手当金請求書
※両面印刷不可
療養状況・日常生活状況申立書
同意書（初回のみ）
療養費支給申請書
装具作製確認書
治療用装具写真貼付台紙　※両面印刷不可
海外療養費支給申請書
診療内容明細書・領収明細書（歯科用）
※両面印刷不可
診療内容明細書・領収明細書（医科用）
※両面印刷不可
移送費申請書
※両面印刷不可
限度額適用認定申請書
限度額適用・標準負担額減額認定申請書（住民税非課税世帯用）
特定疾病療養受療証交付申請書
出産手当金請求書
※両面印刷不可
出産育児一時金請求書
出産育児一時金【差額】請求書
出産育児一時金支給申請書（受取代理用）
出産育児一時金受取代理申請取下書
受取代理人変更届
埋葬料（費）付加金請求書
第三者行為による傷病届
※両面印刷不可
自損事故による傷病届
※両面印刷不可
負傷原因届（外傷性の傷病のとき必要）
介護保険適用除外届
特定健診質問票（契約医療機関で受診した方は不要）
インフルエンザ予防接種補助金申請書
人間ドック・主婦健診利用証
人間ドック・主婦健診補助金申請書
55歳及び60歳節目健診補助金申請書
特定健診質問票（ご本人のみ：年度内に会社で健康診断を受診した方は不要）
山中保養所利用申込書
共同利用保養所利用申込書
任意継続被保険者資格取得申請書
任意継続被保険者資格喪失申出書

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