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申請書類一覧
【申請書＆請求書の提出について】
- ①申請書類は黒のボールペン等で記入してください。（鉛筆での記入は不可）
- ②申請書類は裏紙に印刷しないでください。（裏紙の使用は不可）
- ③提出先は事業所の総務窓口（健保担当者）となります。※直接健康保険組合への提出ではありません。
保険証
扶養
給付
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- 傷病手当金請求書
※両面印刷不可 - 書類（PDF）
- 療養状況・日常生活状況申立書
- 書類（PDF）
- 傷病手当金に関する同意書
- 書類（PDF）
- 療養費支給申請書
- 書類（PDF）
- 装具作製確認書
- 書類（PDF）
- 治療用装具写真貼付台紙
- 書類（PDF）
- 海外療養費支給申請書
- 書類（PDF）
- 診療内容明細書・領収明細書（医科用）
※両面印刷不可 - 書類（PDF）
- 診療内容明細書・領収明細書（歯科用）
※両面印刷不可 - 書類（PDF）
- 移送費申請書
※両面印刷不可 - 書類（PDF）
- 限度額適用認定申請書
- 書類（PDF）
- 限度額適用・標準負担額減額認定申請書（住民税非課税世帯用）
- 書類（PDF）
- 特定疾病療養受療証交付申請書
- 書類（PDF）
- 傷病手当金請求書
慶弔
第三者行為
介護
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- 介護保険適用除外届
- 書類（PDF）
