申請書類一覧

【申請書&請求書の提出について】
①申請書類は黒のボールペン等で記入してください。(鉛筆での記入は不可)
②申請書類は裏紙に印刷しないでください。(裏紙の使用は不可)
③提出先は事業所の総務窓口(健保担当者)となります。※直接健康保険組合への提出ではありません。

保険証

扶養

給付

慶弔

  • 出産手当金請求書
    書類(PDF)
    出産育児一時金請求書
    ※全額支払ったとき(海外出産含む)
    書類(PDF)
    出産育児一時金【差額】請求書
    ※差額を請求するとき(直接支払用)
    書類(PDF)
    出産育児一時金支給申請書(受取代理用)
    ※受取代理を利用するとき
    書類(PDF)
    出産育児一時金受取代理申請取下書
    書類(PDF)
    受取代理人変更届
    書類(PDF)
    埋葬料(費)・埋葬料(費)付加金請求書
    書類(PDF)

第三者行為

介護

健診事業

  • インフルエンザ予防接種補助金申請書
    書類(PDF)
    人間ドック・主婦健診利用証
    ※契約医療機関で受けるとき
    書類(PDF)
    人間ドック・主婦健診補助金申請書
    ※契約していない医療機関で受けたとき
    書類(PDF)
    55歳及び60歳節目検診補助金申請書
    書類(PDF)
    特定健診質問票
    書類(PDF)

保養所

退職