高額療養費について

自己負担が一定額を超えたときには払い戻しが

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被保険者(本人)や被扶養者(家族)は、医療費の一部を自己負担していますが、この自己負担額が同一月に一定の額を超えたときには、超えて支払った分は「高額療養費」として健康保険組合から払い戻されます(下表参照)。(健康保険法に定められた制度)

さらに当健康保険組合では、独自に付加給付制度(上乗せ給付)がありますので、さらに自己負担を軽減します(詳しくはこちら:当健康保険組合の付加給付金)。

なお、差額ベッド代などの保険対象外費用や入院時の食事代は払い戻しの対象となりません。

医療保険と介護保険の自己負担額を合算した額が一定額を超えた場合、超えた分が払い戻される「高額医療・高額介護合算療養費制度」もあります。

【高額療養費・付加給付の申請(手続き)は不要です】
医療機関からの請求書(レセプト)に基づき、健康保険組合で自動計算し給与口座に振込みます。「給付金支給決定通知書」を被保険者宛に通知しますので、ご確認ください。
(原則、受診した月の約3か月後の支給となりますが、医療機関からの請求が遅れてきた場合は、健康保険組合からの支給も遅れます)
また、市区町村の医療費助成(乳幼児や障がい者など)を受けられている場合は、給付金の二重払いを防止するため、助成の内容などを対象者や市区町村へ確認後、付加金の支給または支給停止を行います。

70歳未満の方の医療費の自己負担限度額(1ヵ月当たり)

区分 月単位の上限額
標準報酬月額83万円以上 252,600円+(総医療費-842,000円)×1%
[140,100円]
標準報酬月額53万円~79万円 167,400円+(総医療費-558,000円)×1%
[93,000円]
標準報酬月額28万円~50万円 80,100円+(総医療費-267,000円)×1%
[44,400円]
標準報酬月額26万円以下 57,600円
[44,400円]
低所得者
(住民税非課税世帯)
35,400円
[24,600円]

[ ]内の額は過去12か月以内の4回目以降の限度額。

70~74歳の方の医療費の自己負担限度額(1ヵ月当たり)

適用区分 月単位の上限額
外来
(個人ごと)
外来+入院
(世帯ごと)
現役並み
所得者

現役並みIII

標準報酬月額
83万円以上

252,600円

(総医療費-842,000円)×1%
[140,100円]

現役並みII

標準報酬月額
53万円以上83万円未満

167,400円

(総医療費-558,000円)×1%
[93,000円]

現役並みI

標準報酬月額
28万円以上53万円未満

80,100円

(総医療費-267,000円)×1%
[44,400円]
一般 標準報酬月額
28万円未満
18,000円
(年間上限144,000円)
57,600円
[44,400円]
低所得者
(住民税非課税)
II 8,000円 24,600円
I
(年金収入80万円以下等)
15,000円

[ ]内の額は過去12か月以内の4回目以降の限度額。

「現役並み所得者」とは標準報酬月額28万円以上の方とその被扶養者。ただし収入額による再判定を行い、70歳以上の被扶養者がいない方で年収額383万円未満の場合、70歳以上の被扶養者・旧被扶養者(後期高齢者医療制度の被保険者となったことにより被扶養者でなくなった方。被扶養者でなくなった日の属する月以後5年を経過するまでの間に限る)がいる方で合計年収額520万円未満の場合は、申請により「一般」区分になります。

適用区分「現役並みI・II」に該当される方が、窓口での支払いを上表の自己負担限度額に留めるには「高齢受給者証」に加え「限度額適用認定証」が必要です。「限度額適用認定証」は健保組合までお問い合わせください。

負担軽減措置の特例

  1. 世帯合算
    同一世帯において同一月の医療費支払いが21,000円以上のものが2件以上生じたとき、合算して表中の自己負担限度額を超えた金額は合算高額療養費として払い戻されます(高齢受給者である70~74歳の人がいる世帯では、算定方法が異なります)。
  2. 多数該当
    同一世帯において、高額療養費の支給が直近12カ月の間に3回以上あったとき、4回目からの自己負担限度額が「医療費の自己負担限度額」の表中[ ]内の額に引き下げられます。
  3. 特定疾病
    血友病や人工透析を必要とする慢性腎不全の患者については、病院に支払う自己負担額は1ヵ月に10,000円でよいことになっています(標準報酬月額53万円以上の方の自己負担額は20,000円となります。

    詳しくはこちら

当健康保険組合の付加給付金
当組合には独自の上乗せ給付(付加給付)がありますので、受診者が被保険者の場合は「一部負担還元金」、被扶養者の場合は「家族療養費付加金」として支給されます。
一部負担還元金
(レセプト1件ごと、高額療養費は除く)自己負担額から20,000円を控除した額の5割。
家族療養費付加金
(レセプト1件ごと、高額療養費は除く)自己負担額から20,000円を控除した額の4割。
合算高額療養費付加金
自己負担額(合算高額療養費は除く)から、1件につき20,000円を控除した額の5割。
いずれも支給金額が500円未満は不支給、100円未満は切り捨てます。

高額医療費・付加給付の対象となる「1件あたりの自己負担額」は、次のような考え方で計算されます。

  1. 受診月ごと(月の1日~末日)
  2. 患者1人ごと
  3. 医療機関ごと(入院・外来は別、医科・歯科は別)

限度額適用認定証(高額療養費の現物給付化)

事前に「限度額適用認定証」を健康保険組合に申請し医療機関で提示することで、医療機関窓口での支払いを高額療養費の自己負担限度額までにすることができます。

申請書類はこちら

  • 限度額適用認定申請書
    書類(PDF)
    限度額適用・標準負担額減額認定申請書(住民税非課税世帯用)
    書類(PDF)

書類提出上の注意

A4用紙で全てのページをプリントアウトして使用してください。

プリントアウト後、必ず自筆署名・捺印の上提出してください。

書類は健保に直接ではなく、事業所の健保担当者に提出してください。

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