病気やケガで働けないとき

傷病手当金が支給される

イラスト

健康保険の目的は、そこで働く人たちの業務外での病気やケガの治療と、その療養期間に失われる賃金のために、生活が苦しくなる危険を避けることにあります(業務上および通勤途上の病気やケガは「労災保険」で扱われます)。ですから、業務外の病気やケガが原因で働くことができなくなり、給料がもらえなくなったり、減給されたりした場合には、被保険者の生活を支えるために傷病手当金が支給されます。

出産手当金の支給期間中に傷病手当金も受けられる場合は、出産手当金が優先します。

支給期間は最長1年6ヵ月間

支給期間は、同一の疾病または負傷およびこれにより発した疾病について、その支給を始めた日から最長1年6ヵ月間です。

暦のうえでの最長1年6ヵ月ですので、途中具合がよくなったので出勤した日があっても、支給開始の日から1年6ヵ月を超えた期間については支給されません。

図:支給期間は1年6ヵ月間

支給される金額

支給される金額は、病気やケガで休んだ期間、1日につき下記に基づいて支給されます。

1日当たりの支給額

支給開始日以前の被保険者期間が12ヵ月以上ある場合

支給開始日以前の継続した12ヵ月間の各月の標準報酬月額を平均した額を30で割った2/3に相当する額。

支給開始日以前の被保険者期間が12ヵ月に満たない場合

支給開始日の属する月以前の継続した各月の標準報酬月額の平均額と、当該年度の前年度9月30日における全被保険者の同月の標準報酬月額を平均した額を比べて少ない方の額を使用して計算します。

通勤手当等、休んだ期間に一部報酬を受けている(欠勤控除がされていない)場合は、支給額を調整(減額)することになります。

支給を受けるときの条件

下記の4つの条件すべてに該当しているときに支給されます。

  1. 療養のためであること
    業務外の病気・ケガのために療養しているのならば自宅療養でもかまいません。
  2. 仕事につけないこと
    これまでやっていた仕事ができなければ、ほかに軽い仕事ができても、仕事につけないと考えてよいです。ただし、軽い仕事でも出勤し、実際に作業等を行った場合は対象外となります。ただし、休んだ期間に対して医師の証明が必要です。
  3. 連続した3日間を含み、4日間以上仕事を休んだとき
    3日以上連続して休んだ場合で、4日目から支給されます。はじめの3日間は「待期期間」といい、支給の対象とはなりません。
    以下の「待期期間の考え方」参照。
  4. 給料が支払われていないこと
    事業主から給料が支払われている場合、その額が傷病手当金より多いときは支給されません。給料のほうが少ないときは、その差額だけ支給されます。厚生年金保険から同一の傷病で障害年金や障害手当金が給付されたり、老齢厚生年金などを受給していると支給されなくなりますが、それらの額が傷病手当金より少ないときには、その差額分が1年6ヵ月間の支給期間の範囲内で支給されます。

待期期間の考え方

例1

休み 休み 出勤 休み 休み
待期が完成されていないため傷病手当金不支給

例2

休み 休み 休み 休み 休み
連続した3日間(待期完成) 傷病手当金支給

例3

休み 休み 休み 出勤 休み
連続した3日間(待期完成) 傷病手当金支給

待期期間は、3日間連続して労務不能で会社を休んでいることが条件です。

労務不能であれば、有給休暇、土日等の会社の公休日を待期期間にあてることができます。

傷病手当金の支給を開始するためには、この待期期間を満たす必要があります。傷病手当金は、待期期間を一度満たした後の休業した日から支給を開始します。

傷病手当金と出産手当金を同時に受けられるとき

傷病手当金と出産手当金を同時に受けられるようになったときは、出産手当金の支給が優先されます。出産手当金の支給期間中、傷病手当金は支給されません。

申請書に記入する請求期間について

  1. 請求期間は、実際に休業した期間を記入してください。見込での請求はできません。
  2. 待期期間を含めた労務不能の期間について、医師から証明を受けてください。なお注意点として、必ず請求期間の末日の翌日以降に証明をもらってください(見込での証明は不可)。
  3. 原則として、請求期間は月毎(暦月の1日から末日)に申請書を作成してください。

申請書類はこちら

書類提出上の注意

A4用紙で全てのページをプリントアウトして使用してください。

プリントアウト後、必ず自筆署名・捺印の上提出してください。

書類は健保に直接ではなく、事業所の健保担当者に提出してください。

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